Non sarebbe stato il gesto tecnico-chirurgico a determinare il fallimento del trapianto di cuore eseguito al piccolo Domenico presso l’Ospedale Monaldi, ma una serie di procedure collaterali rivelatesi decisive. È quanto emerge dalle verifiche interne successive all’intervento del 23 dicembre, che puntano l’attenzione in particolare sulle modalità di conservazione e trasporto dell’organo e sull’organizzazione della formazione del personale.

Il cuore era stato prelevato all’Ospedale di Bolzano e trasferito a Napoli. Secondo quanto ricostruito, l’organo sarebbe stato trasportato utilizzando un contenitore tradizionale, nonostante dal 2023 il Monaldi si fosse dotato di un sistema tecnologicamente avanzato per la conservazione degli organi, il Paragonix SherpaPak. Si tratta di un dispositivo monouso progettato con un alloggiamento dedicato per l’organo e un liquido refrigerante capace di mantenere una temperatura costante tra 0 e 4 gradi centigradi, monitorata attraverso un termometro digitale.

L’azienda ospedaliera napoletana era stata tra le prime in Italia, sede di un centro trapianti, ad adottare il nuovo sistema. Tuttavia, mentre il Centro trapianti per adulti lo avrebbe utilizzato regolarmente, il team del Centro trapianti pediatrico non lo avrebbe impiegato. Secondo quanto riferito, alcuni componenti dell’équipe pediatrica avrebbero dichiarato di non sapere dove fossero custoditi i dispositivi e di non aver ricevuto una formazione adeguata sul loro utilizzo.

La questione della formazione rappresenta uno dei punti centrali della vicenda. La prima sessione formativa sarebbe stata svolta a cura dell’azienda fornitrice del dispositivo e avrebbe avuto una durata di poco superiore a un’ora, considerata sufficiente per un apparecchio ritenuto di semplice utilizzo. A partecipare sarebbero stati i componenti del team trapianti per adulti. Non risulterebbe, tuttavia, un elenco formale dei partecipanti né sarebbe stata rilasciata una certificazione ufficiale, oggi richiesta nell’ambito degli approfondimenti interni.

Il tema è stato affrontato in almeno uno dei tre audit convocati dalla direzione sanitaria dopo l’accaduto. Dai verbali emergerebbe che l’équipe del Monaldi raggiunse la sede del donatore secondo le procedure previste, ma restano aperti interrogativi sull’organizzazione interna, sulla condivisione dei protocolli tra i diversi team e sulla gestione delle dotazioni tecnologiche disponibili.

L’attenzione degli accertamenti si concentra dunque non solo sull’intervento chirurgico, ma sull’intera filiera organizzativa che accompagna un trapianto: dalla disponibilità degli strumenti alla formazione del personale, fino al coordinamento tra le diverse unità operative coinvolte.